レーシック手術 視力回復|町田市・相模原市・大和市・港北区新羽【おおたけ眼科】

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適応検査のご予約

適応検査のご予約は以下のフォームよりお願いします。
ご予約が無い場合でも、直接お越しいただきいつでも適応検査を受けていただく事ができます。
お気軽にご来院ください。
※適応検査には別途2,000円の費用がかかります当日保険証をご持参ください。

※は必須項目になります。

お名前(漢字)※ 氏: 名: 例:大竹 太郎
お名前(フリガナ)※ 氏: 名: 例:オオタケ タロウ
性別※
生年月日 年  月  日
※生年は西暦でご記入ください。例:1970年6月20日
お住まい
郵便番号 -
住所
E-MAILアドレス※ 例: abcd@otakeganka.com
※携帯電話アドレスの場合、電話連絡となることがありますので、予めご理解下さい。
自宅電話番号※ - -
携帯電話番号※ - -
会社電話番号 - -
検査希望日※
第一希望日 月  日 
希望時間帯
第二希望日 月  日 
希望時間帯
第三希望日 月  日 
希望時間帯
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■つきみ野医院  神奈川県大和市下鶴間521-8 つきみ野メディカルセンター2階F  tel.046-278-0033

■古淵医院  神奈川県相模原市南区古淵2-10-1 ジャスコ相模原店3F  tel.042-769-7694

■新羽医院  神奈川県横浜市港北区新羽町1671 新羽クリックフロア  tel.045-533-1203

■町田医院  東京都町田市原町田6-14-15 ヴィンテージ5F  tel.042-710-4488